Wat staat er in uw medisch dossier?

Kort antwoord. Uw medisch dossier is gedetailleerder dan de meeste patiënten weten, en u heeft er juridisch recht op het in te zien. De WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) verplicht uw huisarts het dossier vijftien jaar te bewaren en u op verzoek toegang te geven.

De SOEP-structuur

Elk contact in een huisartsdossier wordt vastgelegd als SOEP-notitie: Subjectief (uw klacht in uw eigen woorden), Objectief (bevindingen bij lichamelijk onderzoek), Evaluatie (beoordeling of diagnose, gecodeerd in ICPC-2), Plan (wat er verder wordt gedaan). Na een paar jaar bij dezelfde praktijk vormt dit een nauwkeurig beeld van uw gezondheidsgeschiedenis.

ICPC-2 (International Classification of Primary Care, versie 2) is specifiek ontwikkeld voor de eerstelijn. Anders dan het ziekenhuissysteem ICD-10 registreert ICPC-2 klachten en processen, niet alleen definitieve diagnoses. Dat past bij de realiteit van de huisartsenpraktijk, waar iemand binnenkomt met "pijn op de borst" en niet met "stabiele angina pectoris".

Wat er verder in staat

Medicatielijst met dosering en voorschrijver. Verwijzingen. Laboratoriumuitslagen die de huisarts heeft ontvangen. Specialistenbrieven. En de probleemlijst: chronische aandoeningen of relevante voorgeschiedenis die bovenaan het dossier zichtbaar zijn bij elk contact. Een bekende penicillineallergie, een doorgemaakte longembolie, diabetes type 2: dit zijn de items die een behandelaar altijd moet kunnen zien, ook de dienstdoende arts op de HAP om drie uur 's nachts.

Interoperabiliteit: of uw dossier ook elders werkt

Interoperabiliteit betekent: kunnen andere systemen uw gegevens lezen en gebruiken? In de Nederlandse huisartsenzorg is dat historisch slecht geregeld. Dossiers reizen als PDF: leesbaar voor een mens, niet bruikbaar voor een systeem.

HeyDoc slaat dossierdata op in FHIR R4, de meest recente internationale standaard voor klinische gegevensuitwisseling. Gegevens zijn gestructureerd, niet als platte tekst maar als resources die door elk FHIR-compatibel systeem direct gelezen kunnen worden. Dat maakt uw dossier overdraagbaar naar andere praktijken, ziekenhuizen en in de toekomst ook grensoverschrijdend.

Uw rechten

Op grond van de WGBO heeft u recht op inzage in uw volledige dossier, recht op een afschrift, recht op correctie van feitelijk onjuiste vermeldingen, en in bepaalde omstandigheden het recht op vernietiging van (delen van) uw dossier. Vraag ons als u uw dossier wil inzien.

Uw dossier is van u. Vraag ons als u het wil inzien of een afschrift wil ontvangen.